Title: Приложение 1
Author: filatova
Last saved by: Administrator

Приложение  1.

Анкета пациента | | , |
| (Ф.И.О. полностью) | | (дата рождения)

Следующая информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вам стоматологическое лечение в соответствии с вашим общим состоянием здоровья. Эта информация необходима для безопасности Вашего здоровья и эффективности стоматологического лечения. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью.
* Нужно ответить на все вопросы;
* Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;
* При первой же возможности сообщайте нам обо всех изменениях Вашего состояния здоровья;
* О состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов информирует их законный представитель.
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача?  Да  Нет
Если «Да», то у какого врача, и по какой причине? _____________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?  Да   Нет
Если «Да», перечислите названия лекарств: ___________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний (если «Да», то, пожалуйста, дайте краткое описание):
Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы в сердце, врожденные пороки сердца?  Да   Нет
_________________________________________________________________________________________ 
Инфаркт миокарда, стенокардия, хирургия на сердце, нерегулярный ритм?  Да   Нет _______________ 
_________________________________________________________________________________________ 
Повышенное/пониженное кровяное давление, повышенная кровоточивость, анемия?   Да   Нет
_________________________________________________________________________________________ 
Проблемы с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия?  Да   Нет _________________________ 
Рак, радиологическое лечение или химиотерапия?  Да   Нет _____________________________________ 
Диабет? Да Нет ________________________ Артрит? Да  Нет _________________________________ 
Гепатит, желтуха, заболевания печени? Да  Нет _____________________________________________ 
Желудочно-кишечные заболевания? Да  Нет __________________________________________________ 
Почечные и мочеиспускательные проблемы, диализ?   Да  Нет __________________________________ 
Паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки?  Да  Нет _______________________________ 
Искусственные суставы (бедро, колено)?  Да   Нет ____________________________________________ 
Венерические болезни или СПИД?  Да   Нет ___________________________________________________ 
Гемофилия?  Да  Нет _____________________ Переливание крови? Да  Нет _______________________ 
Большие хирургические операции?  Да   Нет __________________________________________________ 
Травмы головы или шеи?  Да  Нет ______________ Автомобильные аварии?  Да  Нет _______________ 
Лечение нижнечелюстного сустава?   Да   Нет _______________________________________________ 
Аллергические реакции на лекарства?  Да   Нет _______________________________________________ 
Для женщин: Вы беременны?   Да   Нет _____________________________________________________ 
Имеются ли у Вас какие-нибудь иные проблемы со здоровьем, о которых Вам известно?  Да  Нет 
Добавьте то, что считаете важным __________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
Имелись ли у Вас при Предыдущем стоматологическом лечении:
Аллергические реакции?  Да  Нет ___________________________________________________________ 
Продолжительное кровотечение?  Да  Нет ____________________________________________________ 
Какие либо другие осложнения во время или после стоматологического лечения?  Да  Нет ___________ 
Укажите, пожалуйста, источник информации о клинике: _____________________________________ 
Насколько мне известно, я ответил аккуратно на все вопросы.

Пациент (представитель):
_________ /                  /

Врач:
_______________ /______________________/